Perceptie vs. werkelijkheid: in piloten: Korean Air 801

In de tijd van de moderne luchtvaartpsychologie leren we veel waardevolle informatie uit het analyseren van vroegere vliegtuigongelukken vanuit nieuwe perspectieven. Hoewel piloten zijn opgeleid in crew resource management, menselijke factoren en het bewust maken van situaties, zal er altijd een element zijn van de man-machine interface die niet lukt. Voor al die mislukkingen zal er een groter aantal theorieën worden onderzocht en beoefend.

De menselijke geest is zo complex dat geen menselijk ontworpen interface ooit perfect zal presteren. De populaire focus van het voorkomen van luchtvaartongevallen is al lang op crew resource management en menselijke en systeem fouten, maar er is ook een noodzaak om de psychologie van perceptie te bespreken, zoals het betrekking heeft op menselijke fout en risicobeheer.

De crash van Koreaanse Air Flight 801 is een uitstekend voorbeeld van een menselijke fout als gevolg van misvatting. In 1997 vloog een ervaren bemanning een Boeing 747-300 in hoog terrein, terwijl ze wat waargenomen als een typische aanpak leidde. De NTSB constateerde dat de waarschijnlijke oorzaak de slechte bemanning was, de aanpak niet kortstondig was en de mislukking van de "niet-vliegende" piloten om de aanpak te controleren. Hoewel de NTSB duidelijke en geldige conclusies geeft, is er een grote ongelijkheid bij het identificeren van de echte redenen voor de crash. De reden hiervoor, als u dat wilt: de piloten maakte een ernstige fout in perceptie .

Het scherpe mentale bewustzijn van de bemanningsleden leidde tot een afbraak in situational awareness. Als deze afbraak in situational awareness was geïdentificeerd en beoordeeld, kan de tragedie zijn afgeweken.

Perceptie en ervaring

Perceptie is gebaseerd op ervaring, kennis, herinneringen, emotionele staat en onze waarden.

Wat we op elk moment opvatten, is niet noodzakelijkerwijs hetzelfde als de realiteit, hoewel het op dat moment onze realiteit is. De acties van de flight crew tijdens Korean Air Flight 801 tonen dit aan, maar ik denk dat we er allemaal aan zijn. Neem me, bijvoorbeeld.

De term "situational awareness" is een die ik altijd in mijn gedachten heb, dankzij een briljante flight instructor die ik tijdens mijn initiële instrumentvliegtraining heb gehad. Ik kan nog steeds de stem van de instructeur horen zeggen dingen als, 'Waar ben je? Hoe ver van centerline ben je precies? Waar is de startbaan precies aan jou? Waar is dat andere vliegtuig dat net zijn radio-oproep heeft gemaakt? "

In eerste instantie strijd ik voor het vliegtuig te blijven en zou ik het situatiebewustzijn gemakkelijk kunnen verliezen. Maar tegen het einde van mijn instrumentopleiding wist ik altijd waar ik was. Op ieder moment kon ik de vragen van mijn instructeur met specificaties beantwoorden.

Toen ik aanbevolen was voor mijn instrumentritrit, was ik getraind en klaar. Ik was bedreven. Ik had de aanpak uitgeoefend tot ze perfect waren elke keer, en ik kon ze met mislukte instrumenten vliegen, met een elektrische storing of met een motor in werking - en soms een combinatie van alle drie.

Toen de checkrit kwam kwam, doe ik alles volgens plan. Stap voor stap maakte ik de checklists, vloog de vertrekprocedure zoals ik altijd deed en vloog naar de luchthaven op mijn vluchtplan zonder fouten. Alles ging als

verwacht . Na drie benaderingen, en op het hoogtepunt van mijn werklast, gaf mijn examinator me een ongewoon scenario en gaf me het bevel om het te vliegen. Het scenario was zo veel anders dan wat ik verwachtte dat ik het moeilijk had om mijn hoofd eromheen te draaien. Door de nieuwe instructies te accepteren ging ik verder met het vliegen van het vliegtuig. Maar ik was al achter. Ik heb geprobeerd bij te blijven, en als het niet voor mijn verkeerde beurt was, ben ik ervan overtuigd dat er dingen zouden kunnen zijn uitgewerkt. Maar ik draaide de verkeerde weg. Ik draaide ongeveer 30 graden in de verkeerde richting voordat ik me realiseerde dat de beurt niet zinvol was. Maar het was te laat. Ik was toen op de onbeschermde kant van een greep. Mijn examinator schudde zijn hoofd en keek me aan alsof ik hem al had vermoord. Wat is er gebeurd? Mijn waarneming van de situatie was gebaseerd op wat ik wist, dat was dat voor die specifieke aanpak, de beurt in de greep was naar rechts. Toen ik verschillende instructies van de houder kreeg, herhaalde ik ze correct terug en ik zag hoe de houder zou gaan. Maar mijn perceptie van hoe de greep moet gaan was gebaseerd op wat ik eerder gedaan had en niet de realiteit van de situatie. En zodra een stukje van de puzzel niet meer past, zodra de werklast is toegenomen, raakte ik niet bewust van de realiteit. Ik was zo comfortabel geworden met de procedures die ik wist en de typische aanpakprofielen die ik elke keer hetzelfde verwachtte, en meende dat het resultaat hetzelfde zou zijn. Ik verwachtte de controllers om me bepaalde vrijstellingen te geven. Ik verwachtte dat mijn instructeur bepaalde dingen op bepaalde momenten zou zeggen. Ik verwachtte zelfs dat de examinator een motorfout tijdens mijn ritrit simuleerde. Maar een klein verschil in de typische benadering die ik vloog ontwierp mijn mentale model en me onbekend, mijn perceptie stond in tegenspraak met de realiteit - althans in eerste instantie.

Deze dwaasheid van de geest treedt op in de mentale modellen van ervaren en onervaren piloten, maar misschien is het nog vaker of misschien moeilijker te detecteren, omdat we ervaring opdoen en herinneringen en ervaringen in het vliegtuig creëren. Na dezelfde procedures op eenzelfde luchthaven te vliegen, is het niet moeilijk om te zien hoe een piloot een deel van zijn situatiebewustzijn kan verliezen als gevolg van een verdraaid mentaal model - of vervormde perceptie. Misschien kan deze situatie uitleggen wat er met Korean Air 801 is gebeurd.

Terwijl we het onderwerp van perceptie hebben, zou ik het verwezenlijken als ik de

Bevestigingsvooroordeel

noemde, de mentale verdwijning waarin een persoon heeft de neiging om alleen de informatie te verwerken die overeenstemt met zijn huidige waarneming, terwijl hij andere waardevolle informatie negeert.Wanneer hij een bevestigingsvooroordeel ondervindt, ziet een piloot geen tegenstrijdig bewijsmateriaal voor hun mentale model, en zal hij zich bezighouden met informatie die in overeenstemming is met hun perceptie van wat moet gebeuren, in plaats van wat eigenlijk is voorkomen. Een theorie die deze gebeurtenis verklaart, beweert dat, terwijl ze betrokken zijn bij een omgeving met hoge werkbelasting, piloten handhaving van mislukte mentale modellen handhaven, zelfs nadat ze verkeerde gegevens hebben ontvangen om de situatie in de hand te houden. De perceptie van de piloot is dat het beter is om in het vliegtuig te blijven en een situatiebewustzijn te verliezen, in plaats van de tijd te nemen om gegevens te verzamelen en hun mentale model aan te passen. Volgens het model van Wicken leggen onze hersenen veel meer op dan korte-termijn herinneringen en zintuiglijke informatie om percepties te vormen - het is een mix van korte en lange termijn herinneringen, waarden en de huidige emotionele gemoedstoestand. De piloot van Korean Air 801 viel in het geval van een bevestigingsvooroordeel als ze waardevolle informatie negeerde en vervolgde op een benadering in Guam - een actie die 228 mensen zou doden. Koreaanse Air 801 Koreaanse Air Flight 801 vertrekt Seoul, Korea, op 6 augustus 1997, voor de internationale luchthaven van Guam. Het stortte in hoog terrein neer, terwijl hij een niet-precisie-aanpak van baan 6L vliegt. Het vliegtuig had twee piloten, één vliegtuigingenieur, 14 piloten en 237 passagiers aan boord. Slechts 26 mensen overleefd.

Bij 0111 lokale tijd heeft de kapitein een niet-precisie-aanpak gegeven voor de startbaan 6L, die melding maakte van de onbruikbare glijbaan. Bij het aansluiten van de localizer op 0139 lokale tijd, daalde het vliegtuig door 2, 800 voet met de flapjes verlengd 10 graden. De eerste officier werd gehoord en zei: "glideslope (onverstaanbaar) … localizer gevangen … (onverstaanbare woorden) … glideslope deed. "Direct daarna heeft de controller ze voor de ILS Runway 6L opgeheven en de vluchtpersoneel herinnerd dat de glideslope onbruikbaar was. De eerste officier reageerde met "cleared ILS baan 6L" zonder de onbruikbare glijderslot te erkennen. Op dit punt kunnen we beginnen te hypothesen dat het gezamenlijke mentale model van de bemanning onbetrouwbaar was. Het NTSB-ongevalrapport bevat het volgende:

Volgens de CVR vraagt ​​de vlucht ingenieur ongeveer 0139: 55, "is de glideslope

werken? dalingsbaan? yeh? "Een seconde later reageerde de kapitein," ja, ja, het is

werken. "Ongeveer 0139: 58, een onbekende stem in de cockpit vermeld," controleer de

glideslope als u werkt? "Deze verklaring werd 1 seconde later gevolgd door een onbekende stem in de cockpit en vraagt: 'waarom werkt het? "Ongeveer 0140: 00, de eerste beambte reageerde," niet bruikbaar. “

Een paar seconden later schakelde het hoogtewaarschuwingssysteem. Alle bemanningsleden hebben het genegeerd.

De afdaling bleef door de gevestigde "stap-down" hoogte van 2, 000 voet. Er wordt geen melding gemaakt van de afstand van de baan naar de baan, wat vreemd is omdat de afstand een beslissende factor zou zijn in de afstamingshoogtes die gekozen zijn om de localizer-aanpak te vliegen.Dit is de tweede aanduiding van een storing in situational awareness onder alle bemanningsleden.

Een andere hoogtewaarschuwing werd gehoord op de cockpit voice recorder. Dit was ook onopgemerkt door de vluchtpersoneel. Terwijl de kapitein aanvankelijk vroeg dat de hoogte op 1440 voet zou moeten worden ingesteld (de laagste hoogte toegestaan ​​voor een aanpak met een inoperatieve glijbaan), bleef het vliegtuig een afkomst terwijl de vluchtpersoneel bereid was om te landen. Tijdens het uitvoeren van de landing checklist klinkt een ander hoogtewaarschuwing. Het vliegtuig daalde door 1440 voet, en er werd een stem gehoord en zei: "is er geen glijderslot aan het werk? "De vlucht bleef een afdaling alsof het op glideslope was. Nogmaals, er wordt geen melding gemaakt van aflopende hoogten, waardoor de bemanning op de glideslope kan vertrouwen zoals zij in een normale ILS-procedure zouden doen. Bij 0142 lokale tijd waarschuwde het waarschuwingssysteem Ground Proximity de piloten met callouts: "minimum, minimum, zinkvoet, tweehonderd," op welk moment een go-around werd geboden. Helaas was het te laat. Het vliegtuig heeft terrein beïnvloed.

De NTSB verklaart dat de waarschijnlijke oorzaken van dit ongeval het missen van de piloot om de aanpak adequaat te verklaren, een adequate

nonprecision

-toepassing uit te voeren, en het falen van de piloten die niet vliegen om effectief te bewaken. Bijdrage factoren zijn vermoeidheid en onvoldoende training.

Perceptie en werkelijkheid Het NTSB identificeert de bovengenoemde causale factoren in dit ongeval duidelijk, maar er is ook een relatief verborgen probleem: het onvermogen van de gehele vluchtbemanning om het mislukken van hun zeer onjuiste gedeelde waarneming te herkennen. Het situatiebewustzijn van de vluchttroep was onvoldoende. Een verklaring hiervoor is dat de vluchtpersoneel, die deze route heeft gevlogen voordat ze uitsluitend op precisieinstrumentbenaderingen zijn getraind, volledig verwacht dat het resultaat van deze aanpak hetzelfde model van benaderingen als voorheen gevlogen zal hebben. . Hoewel de vluchttroep werd verteld (en erkend) dat de glide-lop onbruikbaar was, hebben ze de juiste localizer-only-aanpak niet uitgevoerd. Hoewel de kapitein de aanpak had opgegeven met vermelding van de mislukte glijderslot, vertelden de acties van de bemanning ons dat het pilotenprofiel heel anders was dan het verbale begrip van de aanpak.

Toevoeging aan het mislukte mentale model van de bemanning is het feit dat de glideslope leek te centreren alsof het eigenlijk bruikbaar was - een fenomeen dat bekend staat als een valse glijbaan. In plaats van te onderzoeken en te identificeren van de glideslope als onbruikbaar, zag de bemanning "wat ze wilden" op de glideslope indicator. Overigens was de glideslope vals gelinkt aan de percepties van wat het zou moeten doen als het goed was, en de bemanning nam aan dat het werkte zonder de mogelijkheid (en realiteit) van een valse glijbaan te overwegen. De bemanning accepteerde de onnauwkeurige glijbaaninformatie omdat het op de hoogte was van hoe het zou moeten zijn en hoe het in het verleden was geweest.

De vluchtpersoneel werd gepresenteerd met veel aanwijzingen dat er iets niet goed was. Ze hebben echter gekozen om elk van deze tekens te negeren op grond dat hun mentale model juist was. De hoogtewaarschuwingen zouden ongebruikelijk zijn als ze de juiste aanpakprocedures hadden gevolgd. Toch lijkt het geluid van het hoogtewaarschuwingssysteem niet de aandacht van de vluchttroep te krijgen, aangezien de perceptie leek te zijn dat ze "op glijderslopen waren. "De afstand tot de landingsbaan of de afstand tot de VOR werd helemaal niet tussen de bemanningsleden genoemd. Als ze de juiste procedures hadden gebruikt voor een localizer-only aanpak, zouden de afstanden een essentieel onderdeel van de aanpak briefing en procedure zijn geweest. Dit vertelt ons dat ze een scherp mentaal model hadden en een duidelijk verlies van situational awareness. Uiteindelijk berust het lot van Korean Air Flight 801 op het feit dat de percepties van de vluchtpersoneel niet overeenkomen met de realiteit, en niemand herkende het. De piloten hebben een ILS-aanpak gevlogen in Guam terwijl ze op een onbruikbare glijbaan redenen vanwege een psychologische truc die onze gedachten op ons spelen. Elk van ons kan het slachtoffer zijn van zo'n misdrijf als we niet voorzichtig zijn om te herkennen wanneer onze perceptie anders zou kunnen zijn dan de realiteit. Bronnen:

Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Wanneer mentale modellen mis gaan: co-occurrences. Internationaal Tijdschrift voor Menselijke Computer Studies FAA Human Factors Awareness Course

. FAA Human Factors: www. hf. faa. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm

Moray, N. (1987). Intelligente hulpmiddelen, mentale modellen en de theorie van machines.

Internationaal Journal of Man-Machine Studies

• , 619-629. NTSB. (2000).
• Gecontroleerde Vlucht in Terrein, Koreaanse Luchtvlucht 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6 augustus 1997.
• Shapell, S., & Wiegmann, D. (2000). Analyse en classificatie van de menselijke factoren-HFACS.